Antibiotikai dažniausiai skiriami „iš akies“ ir be reikalo

Ne vienerius metus medikai raginami atsakingai skirti, o visuomenė – atsakingai vartoti antibakterinius vaistus. Kad antibiotikai būtų skiriami tinkamai ir tik esant aiškioms indikacijoms, sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintas skatinimo racionaliai vartoti vaistus 2015–2017 metais planas. Deja, iki šiol nėra patvirtintos metodikos, kaip gydyti labiausiai paplitusius ūminius kvėpavimo susirgimus, tad antibiotikų šioms ligoms gydyti skiriama nepagrįstai daug. Gydytojai neturi pakankamai priemonių atskirti bakterinę infekciją nuo virusinės – trūksta pinigų tyrimo metodams, leidžiantiems tiksliau pasakyti, ar ligą sukelia virusas, ar bakterija. Nenorėdami rizikuoti medikai gydo antibiotikais vadovaudamiesi šūkiu „geriau skirti, nei neskirti“.

Liūdnos pasekmės

Pastaraisiais metais itin didelis dėmesys skiriamas bakterijų atsparumo antibiotikams vystymuisi ir to įtakoje kylančioms grėsmėms. Š. m. sausio 15 d. „Forbes“ išspausdino informaciją, kad JAV 2016 m. pabaigoje mirė moteris, kuri buvo užsikrėtusi karbapenemazes gaminančia enterobakterija, kuri buvo atspari visiems šiuo metu JAV registruotiems 26 skirtingiems antibiotikams. Todėl antibiotikų skyrimas turėtų būti itin apgalvotas ir tikslinis, skirtas tik laboratoriniais tyrimais patvirtinus bakterinę infekciją.

„Deja antibiotikai dažnai skiriami remiantis tik klinikiniais simptomais, ir yra vieni dažniausiai skiriamų medikamentų tiek Lietuvoje, tiek kitose Europos šalyse. Remiantis skirtingais moksliniais straipsniais nuo 50 iki 70 proc. ligų atvejų antibiotikų yra skiriama tuomet, kai jų visiškai nereikia. Didžiausias procentas nereikalingų antibiotikų yra skiriamas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, dažniausiai vaikams, sergantiems viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, kurias dažniausiai sukelia įvairūs virusai. Todėl visiškai natūralu, kad nereikalingas antibiotikų vartojimas skatina įvairių bakterijų atsparumo antibiotikams vystymąsi“, – tvirtina biomedicinos mokslų daktarė Asta Križanauskienė.

Tyrimų duomenimis, antibiotikų poveikis sergant virusinėmis kvėpavimo takų infekcijomis yra minimalus. Dauguma pacientų pasveiksta per savaitę nepriklausomai nuo to, vartojo antibiotikus ar ne. Kiekvienas nereikalingas antibiotikų kursas reiškia, kad kita infekcija bus kur kas sunkiau išgydoma.

Kita problema – neracionaliai parenkami antibiotikai. Kadangi gydytojai labai retai atlieka reikiamus tyrimus, tiksliai identifikuojančius bakterinį ligos sukėlėją ir nustatančius jo jautrumą antibiotikams, dažnai empiriškai skiria platesnio veikimo spektro antibiotiką manydami, kad tai paveiks įvairius galimus sukėlėjus.

Diagnostikos keliai: teorija prasilenkia su praktika

Remdamasis vien klinikiniais simptomais ar bendro kraujo tyrimo rezultatais gydytojas dažniausiai negali nustatyti, kokios kilmės yra ligos sukėlėjas – bakterinės ar virusinės. Yra bakterinių infekcijų, kurios pasireiškia itin specifine ligos eiga ar simptomatika, tačiau daugumos, ypač kvėpavimo takų infekcijų, tiek bakterinės, tiek virusinės kilmės ligos simptomai yra labai panašūs. Diagnozės nustatymui reikalingi tam tikri specifiniai tyrimai.

Pasak UAB „Rezus.lt“ medicininių tyrimų laboratorijos vedėjos mikrobiologės Zitos Minkienės, gydytojas, konsultuojantis infekcine kvėpavimo takų liga sergantį asmenį, turi visada tarsi ant svarstyklių pasverti visus „už“ ir „prieš“, padedančius nustatyti, ar infekcija yra virusinės ar bakterinės kilmės, ar jau laikas skirti antibiotiką. Šią užduotį apsunkina ne tik tai, kad ne visuomet yra ženklių klinikinių bei laboratorinių skirtumų, bet ir labai apribotas gydytojo konsultacijos laikas ir dar labiau riboti tyrimams skirti resursai. Ligos komplikacijos dažniausiai prasideda 4–5 ligos dieną. Per tą  laikotarpį galima ir būtina atlikti mikrobiologinius tyrimus ir išsiaiškinti sukėlėją, atlikti antibiotikogramą išskirtai bakterijai.

„Antibiotiko gali būti paskiriama etiotropiškai – t.y. tiksliai žinant infekcijos sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams, prieš paskiriant antibiotiką mikrobiologiškai ištiriant infekuotą medžiagą. Kai nėra galimybių atlikti bakterioskopinį, pasėlio ar serologinį tyrimą, reikia antibiotiką paskirti empiriškai – t.y. pagal labiausiai tikėtiną sukėlėją ir žinomą jo jautrumą ir rezistentiškumą antibiotikams, atsižvelgiant į saugumą žmogui“, – mikrobiologės nuomonei pritaria šeimos gydytoja Aušra Kažemikaitienė.

Pacientams kreipiantis dėl infekcinių susirgimų šeimos gydytojai pagal šeimos gydytojo normą privalo nemokamai atlikti C reaktyvaus baltymo (CRB), automatizuotą bendrą kraujo tyrimą bei streptokoko A tyrimus (esant gerklės, ryklės ar tonzilių uždegimui) vaikams iki 7 metų amžiaus. Pirmasis tyrimas leidžia per kelias minutes nustatyti, ar žmogus serga virusine, ar bakterine infekcija, stebėti ligos intensyvumą ir eigą. Streptokoko A tyrimas leidžia konkretizuoti, ar bakterinę ligą sukėlė streptokokai.

„Tačiau norint atlikti mikrobiologinį tyrimą, nustatyti infekcijos sukėlėją ir parinkti tinkamą gydymui antibiotiką, pacientas turi mokėti iš savo lėšų, – sako Diagnostikos ir gydymo įstaigų asociacijos DIGA prezidentė Daiva Kazlauskienė, – būtent dėl šios priežasties šie tyrimai ir neatliekami.  Poliklinikos gydytojas, skirdamas mokamus tyrimus, turi užpildyti paciento sutikimo apsimokėti už tyrimus formas, išaiškinti, kodėl jam reikia susimokėti pačiam, nes besigydantieji pas šeimos gydytojus yra klaidingai informuojami, kad valstybė apmoka už visas gydymo paslaugas. Liūdna tiesa, tačiau valstybė už vieno darbingo žmogaus gydymą skiria apytiksliai vos 2 eurus per mėnesį. O jei pacientui dėl ligos tenka apsilankyti pas gydytoją keletą kartų per mėnesį, tokių lėšų nepakanka net sumokėti gydytojui už jo apžiūros laikui skirtą darbą“.

Kokie tyrimai objektyviausiai nustato, ar ligos sukėlėjas yra virusas ar bakterija? „Tiksliausias tyrimas yra sukėlėjo identifikacija (molekulinis arba mikrobiologinis tyrimas), antigeno detekcijos testai bei prokalcitonino tyrimas, kuris yra jautrus ir specifiškas bakterinės infekcijos žymuo. Šie tyrimai nėra naujovė ir atliekami visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje. Šveicarijoje jau eilę metų yra patvirtintos prokalcitonino tyrimo programos, ir antibiotikai įtariant apatinių kvėpavimo takų infekciją nėra skiriami. Taip pat šio tyrimo pagalba yra monitoruojamas ir nutraukiamas antibiotiko vartojimas. t.y. po kelių parų antibiotiko vartojimo pakartojamas prokalcitonino tyrimas ir jei jo koncentracija kraujyje pasiekia normą, antibiotiko vartojimas nutraukiamas. Šveicarai yra mažiausiai antibiotikų suvartojanti šalis Europoje. Prokalcitonino tyrimą atlieka dauguma Lietuvos ligoninių laboratorijų, tačiau tik sunkiai sergantiems pacientams“, – teigia biomedicinos mokslų daktarė A. Križanauskienė

Taigi, jei pacientas gali susimokėti už prokalcitonino tyrimą, jei turi galimybę palaukti rentgenogramos, gali pateikti mikrobiologiniam tyrimui reikalingas medžiagas ir palaukti keletą dienų rezultato, gydymas yra tikslesnis ir, tikėtina, kad trumpesnis.

Medikai sutartinai tvirtina, jog jautri ir specifiška sukėlėjų diagnostika (pvz. pažangūs molekuliniai tyrimai, kurie gali būti atliekami per labai trumpą laiką) bei tikslinis racionalus gydymas antibiotikais visų pirma didžiausią naudą duoda pacientui. Jei mūsų šalyje didžiausias turtas yra gyventojai bei jų sveikata, tai pažangių tyrimų naudojimas yra privalomas. Juolab, kad yra publikuota labai daug mokslinių straipsnių, kuriuose parodoma, kaip pažangūs tyrimai taupo ligoninių (tuo pačiu ir šalies biudžeto) lėšas – kuomet skiriama mažiau antibiotikų, jie vartojami trumpesnį laiką, pacientai greičiau sveiksta, trumpiau gydosi ligoninėse ir t.t.

Deklaruojama, kad tyrimai nemokami

Kadangi visi tyrimai turėtų būti apmokami Valstybinės Ligonių kasos (VLK) – bent taip deklaruojama viešai pacientams – tačiau realiai gydymo įstaigos tokių lėšų neturi, dėl to dažnai gydytojams tiksliai nustatyti diagnozę yra labai sunku.

Reikia paminėti, jog gydymo įstaigoms VLK moka už prisirašiusį toje įstaigoje pacientą pagal amžių: nuo 18 iki 49 metų mokama vos 1,82 Eur per mėnesį, nuo 50 iki 65 metų – 2,88 Eur, virš 65 metų – 3,34 Eur. Daugiau lėšų skiriama už vaikų gydymą: nuo 1 iki 4 metų jau mokama 5,08 Eur per mėnesį, nuo 7 iki 17 metų – 2,59 Eur.

O realiai vienos konsultacijos kainą sudaro apmokėti reikalingas personalo darbo laikas, privalomi pagal šeimos gydytojo normą atlikti kraujo tyrimai paciento būklei įvertinti, gliukozės, geležies kiekio kraujyje tyrimai, kepenų ir inkstų fermentų tyrimai, pagrindinių elektrolitų nustatymo, skydliaukės hormonų, elektrokardiogramos kaina, taip pat dažnai reikalingas rentgenologinis ištyrimas. Visi šie išvardinti tyrimai turi būti apmokami VLK, tačiau šių tyrimų komplekso kaina ženkliai didesnė, nei gydymo įstaigai sumoka VLK per metus už paciento priežiūrą. Čia dar reikėtų pridurti, kad tyrimus reikia kartoti ligos eigoje, kad pacientas gali sirgti kelis kartus per metus bei ateiti pasitikrinti profilaktiškai. Apmaudu, bet šeimos gydytojai pagal skiriamas lėšas yra priversti taupyti pacientų sveikatos sąskaita.

Žinoma, pacientai visada gali sutikti susimokėti ir pasirinkti papildomų tyrimų – pvz., prokalcitonino ar kitus, tačiau šie santykinai brangūs tyrimai pirminėje grandyje atliekami ypatingai retai. Taigi – gydyti atliekant visus reikalingus tyrimus yra per brangu tiek gydytojams, tiek pacientams. O jei pastarieji tikisi modernaus ištyrimo ir gydymo už kelis eurus, tikrai gyvena iliuzijų pasaulyje. Kaip bebūtų skaudu girdėti, bet turime kalbėti garsiai ir atvirai – valstybė negarantuoja nemokamos medicinos priežiūros ir modernaus gydymo.

„Žmonės privalo mokėti privalomojo sveikatos draudimo (PSD) įmokas ir turi teisę naudotis įstatymuose numatytomis sveikatos priežiūros paslaugomis nemokamai. Tačiau PSD įmokos pagal šiuo metu galiojančią surinktų lėšų perskirstymo tvarką negali užtikrinti nemokamų visų rūšių gydymo paslaugų. Todėl išeitis būtų leisti įvesti papildomą savanorišką sveikatos draudimą. Tai leistų investuoti į savo sveikatos priežiūrą ir garantuoti ligos atveju būtiną laboratorinę diagnostiką ir gydymą“, – pabrėžia DIGA prezidentė D. Kazlauskienė.